Negativa de tratamento de alto custo: o que a lei realmente permite

O plano de saúde nega um medicamento, uma terapia, um procedimento de alto custo — e o paciente fica com uma pergunta direta: essa negativa é legal?

A resposta depende de um julgamento que costuma ser mal interpretado. A ADI 7.265, julgada pelo STF em setembro de 2025, não ampliou de forma geral o acesso a tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O que a decisão fixou foi uma taxatividade mitigada: o rol da ANS continua sendo a referência, mas pode ser superado em situações específicas, sujeitas a cinco critérios cumulativos.

O ônus da prova recai sobre quem pede o tratamento fora do rol — não sobre a operadora. Isso significa que um pedido de cobertura precisa vir instruído: prescrição médica detalhada, ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol, e evidência científica que sustente a eficácia do tratamento pretendido.

Conhecer essa distinção entre o que a lei permite e o que ela exige provar é o que separa um pedido bem instruído de um pedido fadado à negativa.

Cada negativa tem uma base jurídica própria, e a análise deve considerar o histórico médico e o texto exato da recusa. Para uma análise da sua situação específica, é possível buscar orientação jurídica.